Was versteht man unter Hilfsmittel

Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen (§ 33 Abs. 1 SGB V).

 

Zu den Hilfsmitteln gehören Rollatoren und Rollstuhle ebenso wie Hörhilfen, Sehhilfen, Körperersatzstücke (z.B. Beinprothesen, Armprothesen) oder auch Kompressionsstrümpfe und andere Gegenstände, die im Einzelfall medizinisch erforderlich sind.

Hilfsmittel sind ausschließlich bewegliche Gegenstände. Das bedeutet, dass weder Dienstleistungen noch behindertengerechte Umbauten von Immobilien, wie etwa der Einbau eines Treppenlifts dazugehören.

Bei Gegenständen, die jeder Mensch im täglichen Leben braucht und die gleichzeitig dem Ausgleich einer Behinderung oder Sicherung der Behandlung dienen– wie zum Beispiel orthopädische Schuhe- wird ein Eigenanteil angerechnet. Dieser Eigenanteil orientiert sich an den Kosten, die Menschen für einen Gebrauchsgegenstand ohne therapeutischen Nutzen (z.B.  normale Straßenschuhe) aufwenden müssten.

Nicht übernommen werden allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. Heizdecken, Kissen und Haushaltsgeräte) und Gegenstände, die nur einen geringen oder umstrittenen Therapeutischen Nutzen haben (z.B. Wärmflaschen o.  ) oder bei denen der Abgabepreis gering ist wie Gummihandschuhe oder Alkoholtupfer zur Desinfizierung der Haut vor einer Insulinspritze.

In Einzelfällen hat man außerdem das Recht auf individuelle Anpassungen, mehrfache Ausstattungen aus hygienischen Gründen (z.B.  Kompressionstrümpfen ), Lieferung von Zubehör und Übernahme der Betriebskosten wie z. B. Stromkosten und Haftpflichtversicherung für elektronische Geräte oder Straßen- und  Elektrorollstühle.

Dieser Anspruch umfasst auch eventuell notwendige Änderungen oder Anpassungen, Reparaturen und Beschaffung von Ersatz, sowie die Einweisung in den Gebrauch der Hilfsmittel.

Bei lebenswichtigen medizinischen Geräten ( z.B. elektronischen Infusionspumpen und Beatmungsgeräten ) besteht zudem der Anspruch auf technische Kontrolle und Wartung, um die Sicherheit der Geräte zu gewährleisten.

 

Beantragung der Hilfsmittel

Damit Ihre Krankenkasse ein Hilfsmittel erstattet, benötigt man eine Verordnung ( Rezept ) des Arztes ( immer bei einer Erstversorgung ).

Er entscheidet, welches Hilfsmittel in Ihrer Situation sinnvoll und erforderlich ist. Anschließend sollte man sich bei seiner Krankenkasse nach Anbietern erkundigen, bei denen sie Leistungsverträge abgeschlossen hat. Jede Krankenkasse schließt Leistungsverträge, damit Ihre Versicherten Hilfsmittel zu vergünstigten Konditionen erhalten. Sollte Ihre Krankenkasse keine Verträge zu einem verordneten Hilfsmittel abgeschlossen haben, kann sie Ihnen dennoch sagen, wo sie Ihr Hilfsmittel erhalten können.

Hat Ihre Krankenkasse Ihnen einen Anbieter ( Sanitätshaus ) genannt, lassen Sie sich dort einen Kostenvoranschlag erstellen. Diesen reichen Sie dann mit dem Rezept, einem Anschreiben und eventuell einer Stellungnahme bei Ihrem Kostenträger ( Krankenkasse, Berufsgenossenschaft ) ein.

Tipp: Achten Sie darauf, dass der Arzt die Verordnung möglichst präzise ausfüllt. Aus dem Rezept muss unbedingt die medizinische Notwendigkeit hervorgehen. Der Arzt sollte genau beschreiben, welches Hilfsmittel (ggf. Hilfsmittelnummer) man wofür braucht. Darüber hinaus sollten die Diagnose, die Anzahl, die Art der Herstellung und ggf. die Mengenanzahl für Tage/ Monate enthalten sein.

Hilfsmittel belasten nicht das Budget des Arztes.

 

Kostenträger

Bei der Übernahme der Kosten für ein Hilfsmittel kommen mehrere Kostenträger in Frage.

Je nach Zweck des Hilfsmittels kann  neben der Krankenkasse, die Rentenversicherung, die Unfallversicherung, die Arbeitsagentur, das Jugendamt, die Pflegekasse oder das Sozialamt die Kosten übernehmen. Wenn man nicht genau weiß, welcher Kostenträger in Frage kommt, kann man sich bei einer Servicestelle für Rehabilitation erkundigen.

Die Leistungsanbieter(Apotheken, Sanitätshäuser o. a.) rechnen unter Vorlage des Rezeptes und des Kostenvoranschlages mit den Kostenträgern ab.

Wichtig ist, dass der Kostenträger jetzt erst entscheidet, ob sie das Hilfsmittel überhaupt genehmigt und die Kosten übernehmen.

Deshalb sollte man den Bescheid der Kostenträger unbedingt abwarten. Falls man das Hilfsmittel dennoch vorher kauft, muss man in der Regel selbst bezahlen.

Als Nächstes prüft der Kostträger den Bedarf und die Wirtschaftlichkeit des jeweiligen Hilfsmittels.

Grundlage dafür sind die Verordnung, der Kostenvoranschlag, die Stellungnahme und eventuell weitere Unterlagen. Da der Kostenträger nur getestete Hilfsmittel übernimmt wird zunächst geprüft, ob das beantragte Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog des GKV- Spitzenverbandes enthalten ist.

Wenn das beantragte Hilfsmittel dort nicht enthalten ist, nimmt der Kostenträger in jedem Einzelfall eine Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Aus diesem Grund sollte man dem Antrag alle Informationen zum Hilfsmittel, die man vom Hersteller erhalten hat, beifügen.

Die Verordnung, die Stellungnahme und das Anschreiben an den Kostenträger sollten die Situation und das beantragte Hilfsmittel so genau wie möglich beschreiben, da diese als Entscheidungshilfe dienen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist oder nicht.

Man hat grundsätzlich keinen Anspruch auf ein neues Hilfsmittel.

Der Kostenträger kann Hilfsmittel auch verleihen. Er kann auf gebrauchte Produkte zurückgreifen und diese nur leihweise zur Verfügung stellen. Bestimmte Hilfsmittel (Standartrollstühle, Inhalationsgeräte) müssen nicht für jeden Patienten speziell hergestellt werden, da sie nicht angepasst werden können. Die leihweise zur Verfügung gestellten Hilfsmittel müssen einwandfrei und generalüberholt sein.

Erhält man nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag als genehmigt. In diesem Fall kann man sich die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Der § 13 Abs. 3a SGB V besagt, Krankenkassen müssen über Anträge auf Leistungen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Ist die Stellungnahme eines Gutachters erforderlich, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ( MDK ), so verlängert sich die Frist auf 5 Wochen. Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Sie rechtzeitig schriftlich mit Begründung informieren. Erhält man nach Ablauf der genannten Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag als bewilligt. In diesem Fall kann man sich die erforderlichen Leistungen selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Wird ein beantragtes  Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie ein Widerspruchsrecht.

 

Hierzu mehr im nächsten Monat…

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